Soporte circulatorio con ECMO venoarterial en paciente con cardiomiopatía de Takotsubo biventricular / Circulatory support with venoarterial ECMO in a patient with biventricular Takotsubo cardiomyopathy

Resumen La cardiomiopatía de Takotsubo es una entidad caracterizada por disfunción ventricular aguda y transitoria, la cual está generalmente relacionada a un evento desencadenante (estrés emocional o físico) y que, por lo general, se presenta con disfunción sistólica regional del ventrículo izquierdo, aunque hasta en un 30% puede ser biventricular. Según su severidad, en algunos casos puede condicionar choque cardiogénico refractario a manejo con inotrópicos y vasopresores, por lo que para estos casos deben considerarse los dispositivos de asistencia circulatoria. Presentamos el caso de una paciente joven a quien se realizó cambio valvular pulmonar con prótesis biológica, la cual siete semanas posteriores a la cirugía acudió al servicio de urgencias con derrame pericárdico y fisiología de tamponade secundario a síndrome pospericardiotomía. Por tal motivo se le practicó ventana pericárdica, sin embargo durante el transquirúrgico presentó cardiomiopatía de Takotsubo biventricular que le condicionó choque cardiogénico con insuficiencia mitral y tricúspidea severas y refractariedad a tratamiento médico, así como a balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC), por lo cual requirió soporte circulatorio con ECMO venoarterial durante 5 días.

Abstract Takotsubo cardiomyopathy is an entity characterized by acute and transient ventricular dysfunction, which is usually related to a triggering event (emotional or physical stress), and usually presents with regional systolic dysfunction of the left ventricle, however up to 30% may be biventricular. Depending on its severity in some cases the disease can condition refractory cardiogenic shock to management with inotropics and vasopressors, so for these cases circulatory assistance devices should be considered. We present the case of a young patient who had pulmonary valve change with biological prosthesis, which seven weeks after surgery went to the emergency department with pericardial effusion and tamponade physiology secondary to postpericardiotomy syndrome. For this reason pericardial window was practiced, however during the procedure she presented biventricular Takotsubo cardiomyopathy which conditioned cardiogenic shock with severe mitral and tricuspid regurgitation, and refractivity to medical treatment as well as intraaortic balloon pump, requiring circulatory support with venoarterial ECMO for 5 days.

Feasibility in the echocardiographic estimation of parameters of the right ventricle in prone position / Factibilidad en la estimación ecocardiográfica de parámetros del ventrículo derecho en posición prono

Abstract Background: Echocardiographic cardiac parameters in the prone position are usually obtained with an esophageal probe. The feasibility of obtaining them by means of a transthoracic approach is unknown. Objective: Estimating the feasibility to obtain parameters of the right ventricle by transthoracic echocardiography in prone position on the subject. Methods: Pilot design of consecutive case series without cardiopulmonary disease. Demographic, vital signs and echocardiographic variables were defined in the ventral initial, prone and ventral final decubitus positions. The data are shown with averages and standard deviations, and frequencies and percentages according to the variable. The differences between the positions were calculated with ANOVA of repeated samples and adjustment of Bonferroni test. Intra-subject variability was obtained by the Bland-Altman procedure and its 95% confidence interval. Results: We studied 50 subjects, 44 (88%) males, age 30 ± 6 years and body mass index 25.65 ± 2.71 kg/m2. Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) and S'-wave were measured 100% of the time. The vital signs and echocardiographic variables according to the position had differences in: heart rate (74 ± 9 vs. 77 ± 9 vs. 75 ± 8 beats/min), partial oxygen saturation (94.40 ± 1.70 vs. 96.64 ± 1.79 vs. 95.32 ± 1.36%) and mean systemic blood pressure (65.33 ± 5.38 vs. 67.69 ± 6.31 vs. 65.29 ± 5.62 mmHg); TAPSE (19.74 ± 3.24 vs. 21.60 ± 2.97 vs. 19.44 ± 2.84 mm), mean difference (bias) 0 (2, -2.0) and S'-wave (13.52 ± 1.87 vs. 15.02 ± 2.09 vs. 13.46 ± 1.55 cm/s), mean difference (bias) -0.46 (1.21, -2.14) respectively. Conclusions: Obtaining right ventricle parameters by transthoracic ecocardiopraphy is feasible in the prone position.

Resumen Introducción: Los parámetros cardiacos ecocardiográficos en posición de decúbito prono usualmente se obtienen con sonda esofágica. Se desconoce la factibilidad de obtenerlos mediante aproximación transtorácica. Objetivo: Estimar la factibilidad para obtener parámetros del ventrículo derecho mediante ecocardiografía transtorácica en el sujeto en posición de decúbito prono. Métodos: Diseño piloto de serie de casos consecutivos sin enfermedad cardiopulmonar. Se acotaron variables demográficas, signos vitales y ecocardiográficas en posición decúbito ventral inicial, prono y ventral final. Los datos se muestran con promedios y desviaciones estándar, y frecuencias y porcentajes de acuerdo con la variable. La diferencia entre las posiciones se calculó con ANOVA de muestras repetidas y ajuste de Bonferroni. Se obtuvo la variabilidad intrasujetos mediante el procedimiento de Bland-Altman y su intervalo de confianza al 95%. Resultados: Se estudiaron 50 sujetos, 44 (88%) masculinos, edad 30 ± 6 años e índice de masa corporal 25.65 ± 2.71 kg/m2. El TAPSE (excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo) y la onda S' se midieron en el 100% de las veces. Los signos vitales y variables ecocardiográficas de acuerdo con la posición tuvieron diferencias en: frecuencia cardiaca (74 ± 9 vs. 77 ± 9 vs. 75 ± 8 lpm), saturación parcial de oxígeno (94.40 ± 1.70 vs. 96.64 ± 1.79 vs. 95.32 ± 1.36%) y la presión arterial sistémica media (65.33 ± 5.38 vs. 67.69 ± 6.31 vs. 65.29 ± 5.62 mmHg); TAPSE (19.74 ± 3.24 vs. 21.60 ± 2.97 vs. 19.44 vs. 2.84 mm), diferencia media (sesgo) 0 (2, -2.0) y onda S' (13.52 ± 1.87 vs. 15.02 ± 2.09 vs. 13.46 ± 1.55 cm/s), diferencia media (sesgo) -0.46 (1.21, -2.14) respectivamente. Conclusión: En posición de decúbito prono es factible obtener parámetros del ventrículo derecho por ecocardiografía transtorácica.

Hidrotórax hepático: presentación de 3 casos con diferentes enfoques terapéuticos / Hepatic hydrothorax: presentation of 3 cases with different therapeutic approaches

El hidrotórax hepático (HH) se define como un derrame pleural mayor de 500 ml en pacientes con cirrosis e hipertensión portal. Representa una complicación infrecuente por lo general asociada con ascitis y su origen se relaciona con el paso de líquido ascítico a través de pequeños defectos en el diafragma de predominio en el hemitórax derecho. Una vez establecido el diagnóstico por imágenes, la toracentesis diagnostica permite confirmar un trasudado. La terapia inicial está basada en la restricción de sodio y el uso combinado de diuréticos. El 20-25% de los pacientes desarrolla un HH refractario, el cual requiere intervenciones invasivas tales como la derivación percutánea portosistémica intrahepática (DPPI), la reparación de los defectos diafragmáticos por videotoracoscopia asistida asociada a pleurodésis química y el uso de un catéter pleural tunelizado. No se recomienda la inserción de un tubo de tórax por su elevada morbilidad y mortalidad. El tratamiento definitivo del HH es el trasplante hepático el cual alcanza una excelente sobrevida. Presentamos tres casos de hidrotórax hepático con diferentes enfoques terapéuticos que incluyeron el manejo conservador con dieta y diuréticos, la inserción fallida de un tubo de tórax con pleurodesis y una DPPI.

Hepatic hydrothorax is uncommon transudative pleural effusion greater than 500 ml in association with cirrhosis and portal hypertension. Ascites is also present in most of the patients and the pathophysiology include the passage of ascites fluid through small diaphragmatic defects. After diagnostic thoracentesis studies, the first line management is restricting sodium intake and diuretics combination including stepwise dose of spironolactone plus furosemide. Therapeutic thoracentesis is a simple and effective procedure to relief dyspnea. Hepatic hydrothorax is refractory in approximately 20-25% and treatments options include repeated thoracentesis, transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) placement, chemical pleurodesis with repair diaphragmatic defects using video-assisted thoracoscopy surgery (VATS), and insertion of an indwelling pleural catheter. Chest tube insertion carries significant morbidity and mortality with questionable benefit. Hepatic transplantation remains the best treatment option with long term survival. We present three cases of hepatic hydrothorax with different therapeutic approach including first line management, failed chest tube insertion and TIPS placement.

Implementación y evaluación de un programa de gestión de calidad para el monitoreo de glucómetros en un hospital universitario / Implementation and evaluation of a management program quality for monitoring glucometers in a hospital academic

Introducción: El uso de dispositivos portátiles para controlar la glucemia se ha extendido en los últimos años a las entidades hospitalarias, porque proporcionan un resultado rápido al realizarse al lado de la cama del paciente (point-of-care testing). Objetivo: Describir el proceso y los resultados de la implementación de un programa de gestión de calidad para el control de glucómetros hospitalarios. Materiales y Métodos: Se presenta la implementación de un programa de gestión de calidad para evaluar 50 glucómetros pertenecientes a siete áreas críticas del Hospital Italiano de Buenos Aires (Unidad Coronaria, Terapia Intensiva de Adultos y Pediátrica, Terapia Intermedia, Central de Emergencias de Adultos y Pediátrica, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatológicos), desde el 1 de enero de 2014 hasta la actualidad, basado en tres estrategias: control diario, análisis mensual (precisión y exactitud) y control de muestras paralelas. Resultados: Luego de instaurar este programa y analizar los datos de los primeros 17 meses, se requirió un recambio total de 292 glucómetros: 150 debido al control de calidad diario, 119 por el análisis mensual y 23 por el control de muestras paralelas. Esto implicó retirar 17/50 glucómetros por mes. Conclusiones: Si bien estos dispositivos son útiles por su rápida respuesta, el 34,6% debió ser reemplazado por no haber superado alguno de los requisitos planteados en las estrategias de evaluación. La peor performance fue en los niveles de hipoglucemia, situación de interés para la rápida toma de decisiones. Es importante destacar la necesidad de aplicación de un plan de calidad para glucómetros sobre la base de un diseño propio y a medida de la institución para garantizar la seguridad del paciente.(AU)

Introduction: The use of portable devices for glycemic control has been extended in recent years to hospital entities, because they provide a rapid result when they are performed at or near the patient's bedside (point of care testing). Objective: To describe the process and results of the implementation of a quality management program to control of hospital glucometers. Materials and Methods: We present the implementation of a quality management program to evaluate 50 glucometers belonging to seven critical areas of Hospital Italiano de Buenos Aires (Coronary Unit, Adult and Pediatric Intensive Care Unit, Intermediate Therapy, Adult and Pediatric Emergency Center, Unit of Neonatal Intensive Care), from January 1, 2014 to the present, based on three strategies: Daily Control, Monthly Analysis and Control of Parallel Samples. Results: After implementing this program and analyzing the first 17 months, the substitution of 292 glucometers was required: 150 due to daily quality control, 119 per monthly analysis and 23 due to control parallel samples. This involved withdrawing 17/50 glucometers monthly. Conclusions: Although these devices are useful because of their rapid response, 34.6% had to be replaced because they exceeded the requirements presented in the evaluation strategies. The worst performance was in levels of hypoglycemia, a situation of interest for rapid decision-making. It is important to emphasize the need to apply a quality plan for glucometers based on an own design and suitable for the institution to guarantee the safety of the patient.(AU)

Tratamiento acortado a 16 semanas en paciente con infección por genotipo 2 del virus de hepatitis C: Reporte de un caso y revisión de la literatura / Case Report and Literature Review: Shortened 16 Week Treatment of Patient with Genotype 2 Hepatitis C Infection

Presentamos el caso de una paciente de 46 años con hepatitis C infectada por el genotipo 2 quien recibió tratamiento acortado con dosis bajas de interferón pegilado alfa 2b (1 mcg/k semana SC) y ribavirina (800 mg día oral) durante 16 semanas alcanzando respuesta viral sostenida a las 12 (RVS12) y a las 24 semanas (RVS24). La tolerancia al tratamiento fue muy buena sin presentarse anemia clínicamente significativa o efectos adversos. Se plantea la posibilidad de este tipo de terapia en pacientes con factores relacionados con un buen pronóstico como carga viral baja, poca fibrosis (< F2), respuesta viral rápida (RVR) e IL28B genotipo CC. Esta estrategia puede reducir significativamente los costes relacionados con los nuevos antivirales de acción directa (AAD) tipo sofosbuvir asociado a ribavirina que deben ser administrados durante 12 semanas.

We report the case of a 46-year patient infected with genotype 2 of hepatitis C. The patient received short-course treatment with low doses of pegylated interferon alfa 2b (1 mcg/week SC k) and ribavirin (800 mg/day orally) for 16 weeks. The patient had sustained virologic response at 12 weeks (SVR12) viral and at 24 weeks (SVR24). Tolerance to treatment was very good, and there were no clinically significant signs of anemia or adverse effects. We propose that this type of therapy be considered for patients with factors associated with good prognoses such as low viral loads, low levels of fibrosis (

Patrones de resistencia antimicrobiana en uropatógenos gramnegativos aislados de pacientes ambulatorios y hospitalizados Cartagena, 2005-2008 / Antimicrobial resistance pattern for gram-negative uropathogens isolated from hospitalised patients and outpatients in Cartagena, 2005-2008

Objetivo Determinar el patrón de resistencia antimicrobiana de bacterias patógenas asociadas a infecciones urinarias en pacientes ambulatorios y hospitalizados. Métodos Se realizó un estudio descriptivo entre febrero de 2005 y noviembre de 2008 en el Laboratorio Clínico de la Universidad de San Buenaventura, Cartagena. La susceptibilidad antimicrobiana fue evaluada con el método de difusión en agar empleado la técnica de Kirby Bauer aplicando procedimientos normalizados. Resultados Del total de muestras de orina analizadas (1 384) durante el período de estudio, 32,9 por ciento (455) fueron urocultivos positivos, la mayoría de éstos (81,4 por ciento) provenían de mujeres. Los agentes bacterianos más frecuentes fueron Escherichia. coli (60,1 por ciento), Klebsiella pneumoniae (6,9 por ciento), Pseudomonas aeruginosa (6,6 por ciento), Proteus mirabilis (5,4 por ciento) y Acinetobacter baumannii (1,4 por ciento). Los aislamientos gramnegativos mostraron una alta resistencia a la ampicilina (84,3100 por ciento), amoxacilina/ácido clavulánico (66,5 80,0 por ciento) y ciprofloxacina (40,057,9 por ciento). Conclusión Las bacterias gramnegativas fueron los principales agentes asociados a infecciones urinarias en esta población siendo E. coli el aislamiento más frecuente. La interpretación de los perfiles de susceptibilidad encontrados permite considerar como prudente la administración empírica de cefalosporinas de tercera generación como tratamiento inicial de las infecciones urinarias en esta población.

Objective Determining the microbial aetiology spectrum and antibiotic resistance pattern of uropathogens causing urinary tract infections in hospitalised patients and outpatients. Methods A descriptive study was carried out between February 2005 and November 2008 at the San Buenaventura University's Clinical Laboratory in Cartagena. Antibiotic sensitivity was determined by the Kirby Bauer method. Results Out of the total specimens (1,384) analysed over the four-year study period, 455 of the urine samples (32.9 percent) were culture positive, most (81.4 percent) having come from females. The bacterium isolated most frequently was Escherichia coli (60.1 percent) followed by Klebsiella pneumoniae (6.9 percent), Pseudomonas aeruginosa (6.6 percent), Proteus mirabilis (5.4 percent) and Acinetobacter baumannii (1.4 percent). The Gram-negative isolates displayed a high level of resistance to ampicillin (range 84.3100 percent), amoxicillin/clavulanic acid (range 66.580 percent) and ciprofloxacin (range 4057.9 percent). Conclusion Gram-negative bacteria were responsible for urinary tract infections in the patients involved in this study. The most commonly isolated bacteria were E. coli. Empirical administration of a third-generation cephalosporin for initial treatment of urinary tract infections in this population appears prudent from the perspective of antimicrobial susceptibility.

Neurología de la resiliencia y desastres / Neurology of resilience and disasters

Con el propósito de explicar las generalidades sobre la neurología de la resiliencia frente a los desastres que pueden afectar a las comunidades, se describen los aspectos psíquicos vinculados a los grandes contratiempos que pueden dañar a cualquier colectividad. Desde una mirada a las necesidades humanas según el grado de perentoriedad, se realiza una aproximación a los desastres naturales y se exponen las bases neurales, estructurales y neurobioquímicas que subyacen en los mecanismos de la imprescindible tenacidad cognitiva, nombrada como resiliencia humana individual y colectiva. Queda revisada la evolución del concepto, las manifestaciones clínicas más importantes y la conducta a seguir muy consustancial al nivel de atención primaria de salud

With the objective of explaining the general aspects of neurology of resilience in disasters that may affect the communities, this paper describes the psychical aspects related to big setbacks that may affect any community. Taking the human needs into account according to their degree of urgency, the paper approached to natural disasters and disclosed the neural, structural and neurochemical underlying bases in the mechanisms of the indispensable cognitive tenacity called individual and collective human resilience. The evolution of this concept, the most important clinical manifestations and the behaviour to be adopted at the primary health care level was reviewed

Efecto de la adición de harina de soja y concentrado proteico de suero de queso sobre la calidad del pan y la dializabilidad de minerales / Effect of the addition of soy flour and whey protein concentrate on bread quality and mineral dialyzability

En este trabajo se estudió el efecto de la incorporación de harina de soja y de concentrado proteico de suero de queso sobre las propiedades físicas de la masa y sobre la calidad del pan de molde. Se realizaron estudios farinográficos y alveográficos sobre las masas. Los panes fueron evaluados por sus atributos sensoriales a través de un panel entrenado y con relación a sus características nutricionales a través de puntaje químico, lisina disponible y disponibilidad potencial del hierro de fortificación y del zinc y calcio intrínsecos. La incorporación de harina de soja (HS) y de concentrado proteico de suero de queso (WPC) produjeron una importante modificación en las propiedades físicas de la masa. El agregado de WPC a un nivel de 6 por ciento de reemplazo, incrementó el puntaje químico del pan de 40.2 a 41.4, mientras que con 6 por ciento de harina de soja se elevó a 52.2. La mezcla de ambas fuentes proteicas (HS 6 por ciento + WPC 6 por ciento) permitió aumentar ese puntaje químico a 60.0 sin deterioro evidente de las características organolépticas de los panes. Además, la pérdida de lisina disponible que ocurrió con el WPC fue atenuada con la incorporación simultánea de harina de soja. El agregado de WPC si bien incrementó el aporte de Ca, disminuyó la disponibilidad de Fe y Zn. Este efecto negativo sobre el Fe fue superado por el agregado de promotores de la absorción de minerales, siendo el agregado del EDTA el más beneficioso. Por otra parte el agregado de harina de soja al 6 por ciento mejoró el aporte de proteínas sin perjudicar el de minerales.

The effects of the addition of soy flour and whey protein concentrate (WPC) on dough properties and mold bread quality were studied. Farinograph and alveograph were used to evaluate dough properties. Mold bread quality was evaluated by assessing sensory attributes using a trained panel and analyzing some nutritional characteristics, such as: protein chemical score, available lysine, and potential availability of fortified iron and also of the intrinsic calcium and zinc. Addition of soy flour and WPC caused significant changes on dough properties. Chemical score of bread was increased from 40.2 to 41.4 when 6 percent WPC was used, from 40.2 to 52.2 when 6 percent soy flour was added and up to 60.0 when substitution was made with 6 percent WPC plus 6 percent soy flour. This last improvement was obtained without impairing sensory attributes. The highest value of available lysine loss during baking, corresponded to the blend containing WPC, but it was reduced when WPC was used together with soy flour. WPC addition increased calcium content but reduced potential availability of iron and zinc. This negative effect on iron availability was overcome by adding mineral absorption promoters, being EDTA the most effective. On the other hand addition of 6 percent soy flour improved protein value without affecting mineral availability.

Physico-chemical and cooking characteristics of some rice varieties

Oito variedades e quatro amostras comerciais de arroz de boa qualidade foram analisadas com relação a algumas características físico-químicas e de cozimento. Algumas propriedades mecânicas foram avaliadas utilizando-se tanto o viscoamilógrafo como o equipamento Instron (Instron Universal Testing Machine), tais como, o tempo de gelatinização (Gt), a endoterma de gelatinização e o conteúdo de amilose. Os resultados mostraram que existe uma boa correlação entre a temperatura de gelatinização e Gt, contudo não foi observada correlação relevante entre outras características físico-químicas. Em relação às propriedades mecânicas, ambos os métodos permitiram mostrar significantes diferenças entre algumas amostras. Existe uma boa correlação linear entre dureza e conteúdo de amilose, por outro lado, nenhum dos parâmetros viscoelastográficos apresentaram boa correlação com a amilose. Um ponto interessante é que a inclinação da reta de correlação linear obtida entre firmeza e tempo de cozimento pode ser utilizada como uma medida da resistência ao cozimento de cada amostra e relacionada à taxa de absorção de água.

Historia y doctrina de la medicina interna en Venezuela: recopilación crítica y proyección al futuro / History and doctrine of internal medicine in Venezuela: collection critical to the future projection

La medicina interna es sin duda, la especialidad médica con mayor contenido doctrinario e ideológico, el cual ha ido escrutándose al paso de los años por generaciones de médicos internistas que han plasmado en múltiples formas sus contribuciones hasta lograr el sólido cuerpo doctrinario que nos identífica a plenitud. Este echo es tan cierto, que el ser internista equivale en muchos aspectos a una forma de ver tanto la medicina como un quehacer, como a la vida en sí misma con todos los matices que implica nuestra actividad humana del día a día. Ello se ha visto reflejado a través de los años de una manera emblemática dentro de las diversas actividades de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna y de modo muy particular en sus Congresos Nacionales, donde las Ponencias Centrales han estado sistemáticamente dirigidas a enriquecer a nuestra especialidad en sus contenidos educativos, de formación curricular, actividades de extensión, de desempeño en el ejercicio profesional y obiamente en los aspectos de formación doctrinaria de la Medicina Interna y del Internista como especialista integral al servicio de la colectividad.

Biomaterial de restauración ósea / Bone restoration biomaterial

Se estudió un biomaterial obtenido a partir del endoesqueleto poroso de un equinodermo marino, que es transformado en condiciones hidrotermales con intercambio iónico a un compuesto bifásico, básicamente formado por hidroxiapatita y una parte de carbonato cálcico. El material presenta propiedades que lo hacen útil a emplear en forma granulada, en sustituciones o restauraciones óseas de lesiones provenientes de quistes o tumoraciones ortopédicas, o en preformas cóncavas en cráneo o piso y cielo de la bóveda ocular

Experiencia clínica en enfermedad diarreica crónica (EDC) y utilidad diagnóstica del coprológico funcional

Se presentan las caractrísticas clínicas y causas de EDC en nuestro servicio y la utilidad del coprológico funcional en el proceso diagnóstico. Pacientes y métodos: A cada paciente se la realizó historia clínica según criterios clínicos y realización en primera intancia de un estudio de las heces por la técnica de Goiffon (CF). Resultados: se estudiaron 80 pacientes, 41 hombres y 39 mujeres de 48 más o menos 17 años; con una evolución entre 4 meses y 50 años, recurrente en el 39 por ciento y sin diferencias según sexo. El 90 por ciento referían aumento de los síntomas con algún tipo de alimento y el 25 por ciento no mejoraban con el ayuno ni uso de medicamentos, factores que sociaron al compromiso del estado general y nutricional. La desnutrición estuvo presente en el 22 por ciento de los pacientes. Las causas principales fueron el Síndrome de Intestino Irritable (28 por ciento), la enfermedad intestinal inflamatoria ( 16 por ciento); la intolerancia a los lácteos (21.5 por ciento) de los cuales el 10 por ciento era la causa primaria; el Esprue Tropical 13.7 por ciento y parasitismo intestinal como causa principal en el 5 por ciento y diagnóstico secundario en el 13.7 por ciento. El CF permitió clasificar adecuadamente el tipo de diarrea al diagnóstico clínico en el 74 por ciento de los casos, con 6 por ciento de falsos negativos. Conclusiones: 1. La EDC es un trastorno frecuente de difícil diagnóstico y cronicidad con frecuencia injustificada. 2. El SII y la deficiencia de lactasa explican el 50 por ciento de los casos. 3. El CF es un método de gran utilidad diagnóstica y orientación en la EDC